前列腺癌转移最常见于骨和淋巴结，还可以转移到肺、肝、脑、胸腔等几乎全身所有的部位。对于这些罕见部位转移患者，临床表现不典型，可能出现误诊或漏诊延迟治疗。本期由兰州大学第二医院泌尿外科尚攀峰教授分享1例前列腺癌腹膜后转移并下腔静脉瘤栓的治疗体会。 73岁，男性，因下腹部钝痛伴下腹部、外生殖器及双下肢水肿半月余于2020年11月11日入院。于入院前半月余无明显诱因出现下腹部钝痛，伴下腹部、阴茎、阴囊、双下肢水肿，无发热腹泻，无尿频尿急，无恶心呕吐。双侧下肢动静脉超声未见异常。泌尿系CT检查示:腹膜后肿块，考虑来源于腹膜后的间叶源性恶性病变，以恶性纤维组织细胞瘤可能，肿块包绕下腔静脉及肾动脉，且下腔静脉堵塞，结合临床考虑下腔静脉瘤栓形成；前列腺肥大、钙化，前列腺癌不排除；盆腔内多发软组织结节，考虑转移淋巴结肿大（图1）。当地医院查TPSA明显异常。盆腔核磁示：前列腺左侧叶及后叶不规则肿块，多考虑前列腺癌；局部突破包膜，临近膀胱及右侧精囊腺受侵；盆腔内多发肿大淋巴结，其中心区坏死（图2AB）。 患者及家属为求进一步诊治遂来我院，查体：右侧腹部轻压痛，阴茎包皮及阴囊中度水肿，双下肢水肿，按压后凹陷不消退。直肠指检：前列腺质硬，中央沟消失，无压痛。肿瘤全套示：TPSA＞100.0ng/mL，FPSA:27.9 ng/mL，凝血检查未见异常。遂行腹膜后肿物穿刺活检诊断：穿刺增生纤维间见成片的异型细胞，呈条索样，实片状和不典型腺样，结合免疫组化染色，支持前列腺癌转移（图2C），Gleason评分5+4=9分。结合影像学及病理学结果，临床分期考虑为T4N1M1。患者胸部CT提示未见转移；患者前列腺癌多发转移，且未接受过内分泌治疗，考虑为转移性激素敏感性前列腺癌，选择亮丙瑞林联合恩扎卢胺药物治疗，并严密随访。患者于2021年4月来我院复查CTU示：腹膜后腹主动脉旁占位，肿块较前明显缩小，下腔静脉复通，瘤栓较前明显缩小，前列腺较前缩小（图3）。全身骨扫描提示未见转移。血TPSA: 0.031ng/ml，FPSA＜0.010ng/mL，血生化全项示：肌酐95.4umol/L，睾酮检查结果为12.760ng/dl。患者下肢及会阴部水肿完全消失。2022年1月再次复查CTU：肿块进一步缩小，下腔静脉进一步扩张，前列腺较前进一步减小。血TPSA: 0.246ng/ml，FPSA：0.063ng/mL，睾酮检查结果为8.240ng/dl。共随访16个月，患者一般状况良好。 图1 增强CTU图片 A 腹膜后肿块，考虑来源于腹膜后的间叶源性恶性病变，以恶性纤维组织细胞瘤可能，肿块包绕下腔静脉，结合临床考虑下腔静脉瘤栓形成；B 肿块包绕肾动脉；C前列腺肥大、钙化； 图2 盆腔核磁及腹膜后肿瘤穿刺病理结果 A 前列腺肿块；B盆腔多发淋巴结转移；C 增生纤维间见成片的异型细胞，呈条索样，实片状和不典型腺样（HE ×100 ） 图3 增强CTU图片 A 下腔静脉复通，瘤栓较前明显缩小；B 腹膜后腹主动脉旁占位，肿块较前明显缩小；C 前列腺较前缩小。 前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，在全世界位列男性恶性肿瘤第二位，中国前列腺癌患者发病率为60.1/10万人，其中约68%为晚期前列腺癌，常失去手术机会，且前列腺癌在我国发病率处于上升趋势。早期前列腺癌患者通常无临床症状，随着肿瘤的生长患者多以尿频、尿急、进行性排尿困难就诊。 前列腺癌远处转移最多见于骨和淋巴结，本例特点是腹膜后转移，肿块包绕下腔静脉及肾动脉，并下腔静脉瘤栓形成。转移性前列腺癌的治疗方式包括内分泌治疗、化疗、放疗、免疫治疗及靶向治疗。目前对转移性激素敏感性前列腺癌患者的系统治疗推荐优选ADT联合新型内分泌药物(醋酸阿比特龙、恩扎卢胺和阿帕他胺)或联合多西他赛化疗。本例患者住院期间身体状况较差，考虑到化疗可能带来更多的不良反应，遂选择ADT+恩扎卢胺方案作为初治选择。前列腺癌是雄激素依赖的肿瘤，内分泌治疗可以降低体内雄激素水平，从而控制肿瘤生长，是治疗转移性前列腺癌的主要方法。本例患者采用亮丙瑞林联合恩扎卢胺治疗，治疗期间患下肢及会阴部水肿完全消失，腹痛消失，且患者除有轻微疲乏外，未见其他不良反应。该患者睾酮两次复查检查结果为12.760ng/dl和8.240ng/dl，根据前列腺癌睾酮管理中华专家管理共识（2021版），睾酮达去势水平后，降低睾酮至更低水平（＜20ng/dl）可作为判断前列腺癌患者预后更佳和调整治疗的参考标准。该患者治疗14个月后TPSA: 0.246ng/ml，FPSA：0.063ng/mL，说明疾病控制良好，结果满意。 参考文献：张彪,侯倩,罗创,汉大黎,杨树军,尚攀峰.前列腺癌腹膜后转移合并下腔静脉瘤栓1例并文献复习[J].中国男科学杂志,2023,37(01):94-98. 尚攀峰，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。 现任兰州大学第二医院泌尿外科二病区主任，泌尿外科研究所副所长。中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员，中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组委员，甘肃省医学会泌尿外科分会委员兼秘书长，甘肃省医学会泌尿外科分会肿瘤学组组长，甘肃省抗癌协会泌尿外科分会副主任委员，甘肃省医师协会泌尿外科分会常务理事，甘肃省健康管理研究会常务理事，甘肃省健康管理研究会尿控盆底专业委员会副主任委员，甘肃省陇原创新人才。《中国微创外科杂志》第五届、第六届编委会通讯编委。
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